El instrumental usado está descrito en el apartado de instrumental y material quirúrgico.
INCISIÓN
La incisión debe garantizar el flujo sanguíneo al colgajo, la incisión será en el lugar donde no vamos a realizar osteotomía, o sea al suturar debemos apoyarnos sobre hueso entero. La incisión se realiza desde la pieza posterior, siguiendo el reborde gingival, se continua por la zona a intervenir hasta el otro diente contiguo y la incisión se sigue hasta el fondo del vestíbulo. Generalmente se hace en la zona vestibular.
DESPEGAMIENTO MUCOPERIOSTICO (COLGAJO)
Seguimos con el periostótomo para levantar el colgajo mucoperióstico, se deben levantar todas las estructuras supraóseas (mucosa, submucosa y periostio) y se separa el colgajo con el separador de Minnesota o el de Langenbeck, se debe tratar de forma delicada para evitar complicaciones postoperatorias.
OSTEOTOMIA LIBERADORA
Se basa en eliminar hueso alveolar, generalmente vestibular, hasta llegar al lugar donde está la pieza dentaria o resto radicular. Se puede realizar con fresa, escoplo o pinzas gubias, la más usada es la fresa quirúrgica que se realiza bajo constante irrigación de solución salina, se inicia con fresa grande y se acaba con fresa redonda de tungsteno del nº 8. Hay que tener cuidado en zonas en la que podemos lesionar estructuras vecinas: en la zona del 2º premolar superior y 1º molar la vecindad del seno maxilar, en la mandíbula la zona de premolares el foramen mentoniano y en la zona del 3º molar el conducto dentario. Pueden usarse turbinas quirúrgicas que van a alta velocidad, siempre con una gran irrigación.
Las osteotomías deben ser lo más económicas posibles, debemos eliminar la menor cantidad de hueso posible, aunque hoy en día hay técnicas para regenerar hueso de forma muy eficaz como veremos en otro apartado, a partir de plasma rico en factores de crecimiento (Dr. Eduardo Anitua. Vitoria).
EXTRACCIÓN
Una vez hemos visualizado la pieza dentaria o el resto radicular se procede a la extracción, usaremos los botadores y fórceps.
LIMPIEZA Y SUTURA DE LA HERIDA
Una vez realizada la exodoncia debemos limpiar la cavidad, legrar el alveolo y la zona periapical en el caso de granulomas, cortar los tejidos esfacelados, remodelar los contornos óseos y eliminar las esquirlas óseas que pueden quedar libres.
EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE RESTOS RADICULARES
Podemos considerar diferentes casos:
FRACTURA DE UNA PIEZA DENTARIA EN UNA EXODONCIA SIMPLE
Es el caso más frecuente, en la exodoncia de una pieza dentaria se puede fracturar y quedar las raíces dentro del alveolo dentario. La dificultad en la extracción de los restos radiculares dependerá de donde esté la línea de fractura. En piezas unirradiculares, si la fractura es supraósea y supragingival, con un fórceps de raíces inferiores o un bayoneta en el superior se pueden extraer sin mucha dificultad.
En el caso que sea la fractura infraósea, es más complejo, podemos con botadores entrar y hacer palanca. Si no es posible podemos fresar la pared alveolar para poder entrar el botador y hacer palanca.
Si no podemos hacer la exodoncia por vía alveolar se procederá a levantar colgajo y hacer la exodoncia quirúrgica
En las piezas multirradiculares, si la fractura coronal ha dejado las raíces unidas, se procede a la odontosección mediante fresado, se separan y entonces suelen salir fácilmente con la ayuda de botadores y bayoneta. En caso que quede tabique interrradicular entre las raíces, se puede eliminar para facilitar el acceso a las raíces.
Hay técnicas especiales, por ejemplo hacer una muesca con la fresa en el fragmento fracturado con la intención de poder colocar un botador en T o S y levantar el segmento fracturado. Otros intentan hacer la exodoncia de restos apicales con instrumentos de endodoncia insertados dentro del conducto y realizar tracción.
En todos los casos no es admisible que queden restos radiculares dentro del alveolo, pero ante la imposibilidad de extraerlos o para los poco experimentados es mejor dejarlos a producir lesiones más graves. En caso de dejar algún resto, si la pieza era vital es aconsejable con instrumentos de endodoncia eliminar los restos de pulpa radicular, con ello el postoperatorio será menos doloroso. Debemos notificar al paciente la existencia de algún resto radicular que no ha sido extraído.
EXODONCIA DE RESTOS RADICULARES ANTIGUOS
Si son visibles, en general son muy fáciles de extraer, ya que han sufrido una extrusión expulsiva.
En caso de estar incluidos, pueden ser submucosos o intraóseos. Los submucosos, con una simple incisión los haremos visibles y podremos realizar la extracción. Si son intraóseos, se realiza una exodoncia quirúrgica, con elevación del colgajo, realizaremos una osteotomía hasta visualizar el resto radicular y proceder a su extracción.
La extracción de restos radiculares y piezas dentarias incluidas profundas y más aun en pacientes con maxilares atróficos y delgados, se deben remitir a cirujanos orales experimentados.
Es una técnica que se basa en seccionar la pieza dentaria en dos o más segmentos para facilitar su extracción. Con ella se consiguen extracciones fáciles de piezas muy difíciles de extraer. Las indicaciones son prácticamente las mismas que la de exodoncia quirúrgica, las más frecuentes son: piezas incluidas, molares muy destruidos, piezas con dilaceraciones radiculares, molares temporales cuyas raíces engloban el germen de la pieza definitiva, etc.
HEMISECCION Y AMPUTACIÓN RADICULAR
La hemisección es dividir la pieza dentaria en dos partes, con el fin de conservar una de ellas que incluso en molares inferiores pueden servir de pilar de puente, se elimina la parte más deteriorada o bien s y se conservan ambas partes se transforman en dos piezas semejantes a los premolares en la arcada inferior se suele realizar cuando tenemos problemas de las furcas en los molares y no se puede solucionar con cirugía periodontal. Logicamente la pieza debe estar endodonciada y se debe obturar la mitad de la cámara pulpar.
.jpg)
